NIEBIESKA AKADEMIA WARSZAWSKA

STRONA ARCHIWALNA


Ankieta zgłoszeniowa

UWAGA: Ankietę można wypełnić także w wersji papierowej - plik do pobrania dostępny pod adresem http://www.szkolenia.niebieskalinia.pl/dwn/ankieta.pdf. Formularze papierowe proszę odesłać do 28.04.2008r. na adres Biura Projektu: Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie "Niebieska Linia", ul. Korotyńskiego 13, 02-121 Warszawa, tel.: 0-668-262-191, fax.: (022) 823-96-64, e-mail: szkolenia@niebieskalinia.pl

I. Dane personalne kandydata
Imię i nazwisko:
II. Dane kontaktowe
Adres do korespondencji:
ulica nr / nr lok.
kod miejscowość dzielnica
telefon (stacjonarny) komórkowy
adres e-mailowy

III. Zawód

IV. Miejsce pracy (lub placówka z którą się współpracuje w zakresie pomocy rodzinom lub dzieciom)
Nazwa
Adres: ul. nr / nr lok.
kod miejscowość dzielnica
telefon (stacjonarny)
Status instytucji/organizacji: organizacja pozarządowa samorządowa inne
V. Wykształcenie
średnie licencjat wyższe

Nazwa szkoły
rok ukończenia


Staż pracy w obszarze: w latach
- przeciwdziałania przemocy
- pomagania rodzinie
- pomagania dzieciom
- pracy terapeutycznej


Udział w szkoleniach: Liczba godzin Rok ukończenia
- w zakresie przeciwdziałania przemocy
- pomagania rodzinie
- pomagania dzieciom
- pracy terapeutycznej

VI. Wyrażam gotowość uczestnictwa w szkoleniu
I poziom - Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie (120 godzin) + seminarium "Standardy i procedury" (40 godz.)
II poziom - Studium Poradnictwa i Interwencji Kryzysowej SPIK (210 godzin) + seminarium "Standardy i procedury" (40 godz.)
1. w ścieżce specjalistycznej pracy z dziećmi
2. w ścieżce specjalistycznej pracy z dorosłymi
Seminarium "Standardy i procedury przeciwdziałania przemocy" (40 godz.)

Istnieje możliwość aby po ukończeniu Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie podjąć szkolenie w Studium Poradnictwa i Interwencji Kryzysowej (Seminarium "Standardy i procedury przeciwdziałania przemocy" zaliczamy raz).

VII. Terminy rozpoczęcia i przebiegu szkolenia (wybrać dwie opcje)

Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie (120 godzin)
I edycja II edycja III edycja IV edycja
13.05 - 15.05
03.06 - 05.06
24.06 - 26.06
Lipiec - przerwa
26.08 - 28.08		 27.05 - 29.05
17.06 - 19.06
08.07 - 10.07
Sierpień - przerwa
09.09 - 11.09		 16.09 - 18.09
07.10 - 09.10
04.11 -06 -11
02.12 - 04.12
 		 30.09 - 02.10
21.10 - 23.10
18.11 - 20.11
16.12 - 18.12
 


Studium Poradnictwa i Interwencji Kryzysowej (210 godzin)

I edycja (od 10.06)
ścieżka specjalistyczna pracy z dziećmi
ścieżka specjalistyczna praca z dorosłymi
II edycja (po wakacjach)
ścieżka specjalistyczna pracy z dziećmi
ścieżka specjalistyczna praca z dorosłymi

Seminarium "Standardy i procedury przeciwdziałania przemocy" (40 godz.)
 

UWAGA: Seminarium na temat standardów i procedur odbędzie po zakończeniu zajęć w ramach wybranego poziomu. Terminy zostaną uzgodnione po kwalifikacji do grup.
 

O przyjęciu na szkolenia decyduje kolejność zgłoszeń. Pierwszy etap naboru zakończy się 28 kwietnia 2008 roku. Liczba miejsc ograniczona.

VII. Podstawowe informacje na temat szkoleń
  1. Uczestnicy zobowiązują się do uczestnictwa we wszystkich zajęciach przewidzianych dla danego poziomu.
  2. Ukończenie szkolenia poświadczane jest dyplomem Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie lub Studium Poradnictwa i/lub Studium Interwencji Kryzysowej oraz zaświadczeniami wydanymi na podstawie rozporządzenia ministra edukacji i nauki.
  3. Zajęcia będą odbywać się raz miesiącu, w trybie spotkań trzydniowych (wtorek, środa, czwartek), w godzinach od 8.30 do 17.00.
  4. Miejsce szkoleń: Wyższa Szkoła Informatyczno-Ekonomiczna, ul. Stokłosy 3, Warszawa (metro Stokłosy).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego (z siedzibą ul. Gęślarska, 3 02-412 Warszawa) do celów przeprowadzania szkoleń w ramach Instytutu, teraz i w przyszłości, zgodnie z ustawą z dnia 29 lipca 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wiem, iż w każdej chwili mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. Swoje dane osobowe udostępniam dobrowolnie. Dane nie będą udostępniane innym podmiotom do celów marketingowych.


Uczestnicy nie ponoszą kosztów szkolenia.